Deficiencia de la vitamina D antes y después de la cirugía bariátrica

La vitamina D es integral para mantener los niveles normales de calcio al ayudar en la absorción. Las personas obesas tienen mayor masa grasa, por lo que se requiere más vitamina D para mantener concentraciones normales, debido a que la vitamina D se segrega en las células adiposas ¹ . Peterson et al. observó una tasa de deficiencia del 71,4 % de los 58 pacientes estudiados, y la mayoría de las deficiencias se presentaban en razas minoritarias. Las concentraciones de melanina en la piel se presentan como un factor de riesgo para la deficiencia de vitamina D, y el aumento de las concentraciones proporciona un mayor riesgo debido al hecho de que la melanina inhibe la síntesis de vitamina D ¹. Otro estudio mostró que el 89,7 % de los pacientes tenían niveles de 25-OH-D por debajo de 76,0 nmol/l, el 61,2 % por debajo de 50,0 nmol/l y el 25,4 % por debajo de 25 nmol/l. A medida que el IMC aumentó en la población del estudio, la tasa de deficiencias de vitamina D también aumentó ² .

PERÍODO POSTOPERATORIO

Existe evidencia que sugiere que los procedimientos de pérdida de peso pueden causar un efecto negativo en la densidad mineral ósea, acelerar la pérdida ósea y aumentar la fragilidad ósea ³ . Sin embargo, estos efectos negativos en su mayoría pueden revertirse con una suplementación adecuada después de la cirugía ⁴ . Los niveles de calcio sérico a menudo permanecen dentro de los límites normales en pacientes posToperatorios, debido a las vías reguladoras del cuerpo. Desafortunadamente, las personas obesas suelen tener niveles anormales de 25(OH)D debido al secuestro de vitamina D en el tejido adiposo, así como a un estilo de vida sedentario con exposición reducida a la luz solar ⁴ . Se cree que los cambios en las concentraciones de hormonas intestinales después de la gastrectomía en manga pueden causar deficiencia de vitamina D en pacientes posoperatorios ⁵ .

Lu et al. realizó un estudio de doce años para observar el riesgo de fractura en pacientes de cirugía bariátrica. Sus resultados mostraron que del total de 1.775 pacientes que se sometieron a un procedimiento restrictivo, 154 pacientes (8,7%) tuvieron fracturas. La tasa de fracturas para el grupo quirúrgico fue: 1,6% a 1 año, 2,37% a 2 años, 1,69% a 5 años y 2,06% a más de 5 años, ocurriendo la mayoría de las fracturas en las extremidades ³ .

Asimismo, Mihmanli et al. estudió a 119 pacientes con gastrectomía en manga y sus niveles de vitamina D durante el primer año después de la cirugía. A los 12 meses de la cirugía, el 32,7% de los pacientes necesitaban suplementos de vitamina D en dosis altas para combatir la deficiencia ⁵ .

Carrasco et al. observó que la deficiencia de vitamina D en pacientes con gastrectomía en manga era del 31,6 % antes de la operación, del 5,6 % a los 6 meses y del 15,8 % a los 12 meses después de la cirugía. Coincidentemente, se observó hiperparatiroidismo en el 57,9 % preoperatorio, el 31,6 % a los 6 meses y el 5,3 % a los 12 meses de la cirugía. Los pacientes que lograron una mayor ingesta de vitamina D y calcio a través de la dieta y la suplementación tenían niveles reducidos de hormona paratiroidea. La ingesta de calcio de los pacientes, más cercana a las recomendaciones de la ASMBS, mostró una asociación con una menor pérdida ósea en la región lumbar de la médula espinal de los pacientes con gastrectomía en manga ⁶ .

Pluskiewicz et al. observaron reducciones de la densidad mineral ósea del 1,2 % en la columna vertebral, el 7 % en el cuello femoral y el 5,3 % en la cadera total en pacientes con gastrectomía en manga 6 meses después de la cirugía ⁷ . A continuación se describe una revisión de la evaluación y el manejo de la salud ósea en el paciente quirúrgico (Tabla 1) y las recomendaciones para la suplementación con calcio y vitamina D (Tabla 2) ⁸

^{Tabla 1-Evaluación y Manejo de la Salud Ósea en Pacientes Quirúrgicos}

Parámetro	Gestión preoperatoria	Gestión Post-Operatoria	Tratamiento
Calcio	Hormona paratiroidea sérica, calcio sérico, 25(OH)D, DXA de columna y cadera para mujeres mayores de 65 años, hombres mayores de 70 años, pacientes con afecciones asociadas con pérdida ósea o masa ósea baja	1200-1500 mg/día. Controle la hormona paratiroidea sérica, el calcio y la 25(OH)D cada 6 a 12 meses y luego anualmente. DXA en columna y cadera 2 años después de la operación, luego cada 2-5 años	Evaluar causas secundarias si la masa ósea es baja en la fase preoperatoria. Considere los bisfosfonatos cuando la puntuación T de la densidad ósea sea <2.5
Vitamina D	25 (OH)D, hormona paratiroidea sérica	Se necesitan 3000 UI/d para alcanzar 25(OH)D >30 ng/ml. Monitoree la hormona paratiroidea sérica y la 25(OH)D cada 6 a 12 meses, luego anualmente. Calcio urinario de 24 horas a los 6 meses, luego anualmente	Para la corrección rápida de la deficiencia de vitamina D >3.000 UI y <6.000 UI de vitamina D3/d o 50.000 UI de vitamina D2 1-3 veces por semana. La malabsorción severa puede requerir dosis más altas de <50,000 UI D2 o D3 1-3 veces por semana a una vez al día. Las dosis altas de vitamina D deben administrarse durante un período de tiempo limitado y deben ser supervisadas por profesionales médicos.
Proteína	Albúmina de suero; también puede medir proteína sérica, prealbúmina, DXA de masa libre de grasa	60-80 g/d o 1,1-1,5 g/kg de peso corporal ideal. Controlar la albúmina sérica cada 6-12 meses y luego anualmente	Suplementos proteicos orales o nutrición enteral/parenteral según sea necesario
Actividad física	N / A	Actividad física aeróbica moderada a un mínimo de 150 minutos/semana con una meta de 300 minutos/semana. Entrenamiento de fuerza 2-3 veces/semana	N / A

Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salud ósea después de la cirugía bariátrica: implicaciones para las estrategias de manejo para atenuar la pérdida ósea. Nutrición av. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/avances/nmx024

Tabla 2- Recomendaciones para la Suplementación de Calcio y Vitamina D

	Calcio	Vitamina D
Límite	Calcio sérico (sin enfermedad renal): 9-10,5 mg/dl Hormona paratiroidea sérica: hiperparatiroidismo >65 pg/ml	25(OH)D: rango de referencia 30-100 ng/ml; rango preferido: 30-50 ng/ml; insuficiencia: 20-30 ng/ml, deficiencia <20 ng/ml
Suplementos preventivos de rutina	1200-1500 mg/día	3000 UI/día
Fuente suplementaria	Se prefiere el citrato de calcio al carbonato de calcio, ya que es independiente de la absorción de la acidez estomacal.	D3 es más potente que D2, pero ambos pueden ser efectivos y dependientes de la dosis.
Consideraciones adicionales	Dosis divididas no mayores de 600 mg; separados por al menos 2 horas de los productos que contienen hierro; el carbonato de calcio se debe tomar con las comidas, mientras que el citrato de calcio se puede tomar con o sin comidas	Para una mejor absorción, la vitamina D debe tomarse con comidas que contengan una fuente de grasa
Nivel máximo de ingesta diaria tolerable	19-50 años: 1500 mg/d, >51 años: 2000 mg/d, embarazo/lactancia: 2500 mg/d	>9 años: 4000 UI/día
Evaluación de riesgos y seguridad	Los posibles efectos adversos de la ingesta excesiva incluyen un mayor riesgo de cálculos renales, estreñimiento, hipercalciuria, hipercalcemia, calcificación vascular y de tejidos blandos, insuficiencia renal e interferencia con la absorción de otro mineral.	Las contraindicaciones para la suplementación con vitamina D incluyen pacientes con hipercalcemia o calcificación metastásica. La 25OHD sérica crónicamente >50 ng/mL puede estar relacionada con posibles efectos adversos. Los niveles de 25(OH)D >100 ng/mL reflejan exceso de vitamina D, los niveles de 25(OH)D >150 ng/mL indican intoxicación. Es poco probable que las dosis de vitamina D <10 000 UI/d causen toxicidad en adultos. La ingesta excesiva de vitamina D se asocia con efectos clínicos adversos, como hipercalcemia, hipercalciuria y cálculos renales (cuando se toma junto con suplementos de calcio en exceso) En subpoblaciones sensibles (trastornos formadores de granulomas, infecciones fúngicas crónicas, linfoma, tratamiento con diuréticos tiazídicos), se deben controlar cuidadosamente los niveles de 25(OH)D y calcio. Los niveles de calcio sérico deben controlarse 1 mes después de completar el régimen de carga de suplementos de vitamina D en dosis altas para tratar la deficiencia. Si los niveles de calcio están elevados, se debe suspender cualquier suplemento de vitamina D que contenga calcio y se debe retrasar la carga adicional de vitamina D. El calcio elevado a pesar de suspender los suplementos de calcio y vitamina D requiere control de PTH y derivación al endocrinólogo

Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salud ósea después de la cirugía bariátrica: implicaciones para las estrategias de manejo para atenuar la pérdida ósea. Nutrición av. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/avances/nmx024

Referencias:

Peterson, LA, Cheskin, LJ, Furtado, M. et al. Desnutrición en candidatos a cirugía bariátrica: deficiencias múltiples de micronutrientes antes de la cirugía. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, SM y col. Evidencia de la necesidad de evaluar sistemáticamente el estado de micronutrientes antes de la cirugía bariátrica. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Riesgo de fractura después de la cirugía bariátrica: un estudio de cohorte nacional de 12 años. Medicina (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Cirugía bariátrica y enfermedad ósea: desde la perspectiva clínica hasta los conocimientos moleculares. Int J Obes (Londres) . 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Efectos de la gastrectomía en manga laparoscópica sobre los niveles de hormona paratiroidea, vitamina D, calcio, fósforo y albúmina. Cirugía Obes. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Cambios en la densidad mineral ósea después de gastrectomía en manga o bypass gástrico: relaciones con variaciones en los niveles de vitamina D, grelina y adiponectina. Cirugía Obes. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Cambios minerales óseos en la columna vertebral y el fémur proximal en mujeres obesas individuales después de una gastrectomía en manga laparoscópica: un estudio a corto plazo. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salud ósea después de la cirugía bariátrica: implicaciones para las estrategias de manejo para atenuar la pérdida ósea. Nutrición av. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/avances/nmx024